- Dat ik wens alle tanden en kiezen te laten extraheren en een volledige gebitsporthese wil laten vervaardigen,
- Dat ik bewust ben dat een aantal van deze tanden/kiezen zich in een goede conditie bevinden,
- Dat ik momenteel geen pijn heb aan de gezonden tanden en kiezen,
- Dat mij voldoende is uitgelegd wat de consequenties zijn van deze beslissing,
- Dat ik op hoogte ben van alle nadelen van een gebitsprothese,
- Dat een gebitsprothese invloed heeft op functioneren van de mond zoals uiterlijk, spraak, smaak, kauwen en in enkele gevallen ook last van kokhals reflexen,
- Ik realiseer mij dat het gewenningsproces soms maanden tot jaren kan duren,
- Dat in het begin ik veel last zou hebben van druk/pijnplekken,
- Dat na 10 tot 12 weken de prothese moet worden voorzien van een rebasing aangezien de prothese niet meer goed past,
- Ik realiseer mij dat het verwijderen van alle tanden en kiezen een ingrijpende behandeling is die meestal niet in één keer, maar in een aantal behandelingen plaatstvindt. Ook het vervaardigen van een immediaat prothese zal in aantal behandelingen plaats vinden,
- Dat mijn tandarts mij heeft geadviseerd om gebitsafbouw gefaseerd uit te voeren,
- Ik ben op de hoogte van alle na bezwaren en complicaties die kunnen optreden:
Een dikke wang, een blauw-gele verkleuring en een verminderde mondopening zijn mogelijk. De zwelling moet na ongeveer een week afnemen,
Een beperkte mondopening komt soms voor na het trekken van de tanden,
De eerste dagen kan lichte tempratuurverhoging kan optreden,
Gedurende de eerste dagen kunnen door bloedstolsels het speeksel rood kleuren. Dit is normaal en duidt niet op een nabloeding,
Nabloeding,
Tijdens de behandeling kan er een gaatje van de mondholte naar de neusholte ontstaan. Hierover wordt u door uw tandarts geïnformeerd,
Er kan een ontsteking van het bot ontstaan op de plaats waar de wortel zat,
Na het hier bovenstaande zorgvuldig doorgelezen te hebben teken ik hierbij in tweevoud:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Met deze handtekening geef ik aan dat ik op hoogte ben van alle voor- en nadelen, nabezwaren en complicaties van een totale extractie en plaatsen van een immediaat prothese.